Assurance de Base (LAMal)
Informations complémentaires
Aujourd’hui, en Suisse il n’y a pas de régime d’assurance maladie régi intégralement par l’état fédéral. Toutefois il existe un système d’assurance maladie obligatoire (LAMal) créé en 1996 visant à remplacer la LAMA qui était en place depuis 1912. Ces assurances obligatoires de soin ne sont donc pas liées à l’état et sont proposées par des compagnies d’assurances privées.
L’ensemble des habitants Suisses, qu’ils soient nouveaux résidents ou non ont l’obligation de souscrire à ce type de contrat afin de se prémunir contre le risque lié à la maladie et aux accidents.
Cette assurance maladie obligatoire est traditionnellement appelée assurance de base. Ce sont des contrats spécifiques pour lequel vous êtes engagés jusqu’à la fin de l’année civile. Chaque compagnie d’assurance possède ses propres modèles et tarifs mais l’ensemble de leurs contrats couvre les mêmes besoins.
Les 4 grandes questions
Chaque assureur appliquent des tarifs différents. L’explication de ces écarts de primes est souvent liée à l’âge, le canton de résidence et la couverture accident. Les compagnies d’assurance restent toutefois sous la surveillance de l’office fédéral de la santé publique (OFSP).
Quels sont les besoins en matière de santé couverts par l’assurance maladie obligatoire ?
Tous les postes de soins couverts par l’assurance de base sont similaires auprès de toutes les compagnies d’assurance. Ainsi nous pouvons dire que les garanties des assurances de base sont similaires quelque soit la compagnie d’assurance.
L’ensembles des éléments ci-dessous sont couverts par l’assurance obligatoire des soins (LAMal) sous certaines conditions qui peuvent parfois être contraignantes. En effet bien qu’un poste de santé soit dans la liste, il existe des plafonds et des spécificités à connaitre.
Liste non exhaustive des différents éléments couverts par l'assurance LAMal :
Traitement ambulatoire
Couverture intégrale dans toute la Suisse sous condition que le traitement soit prescrit par un médecin. Le médecin doit être répertorié dans le catalogue des prestations de l’assurance de base (LAMal).
Les traitements ambulatoires par des médecins autorisés, chiropraticiens et du personnel médical auxiliaire au tarif maximal prévus par l’assurance maladie obligatoire.
Médecine complémentaire
L’ensemble des traitements effectués par les médecins FMH avec formation reconnue selon l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), médecine anthroposophique, l’acupuncture thérapie médicamenteuse de la médecine traditionnelle chinoise (MTC), phytothérapie et l’homéopathie médicale classique.
Les médicaments prescrits
Les médicaments de la liste des spécialités. L’assurance de base vous rembourse le coût des médicaments à la charge des caisses-maladie. Ils doivent être prescrits par un médecin figurant sur la liste des spécialités.
La prévention
Sur l’ensemble du territoire Suisse, sous réserve d’une ordonnance médicale, selon convention tarifaire. Prise en charge également des frais pour certains examens. Par exemple : dépistage précoce de maladies ainsi que pour des mesures de prévention telles que des vaccins par exemple.
Les verres de lunettes et les lentilles de contact
Uniquement pour les enfants de moins de 18 ans et dans la limite de CHF 180 par année.
Traitements dentaires
Uniquement par des spécialistes reconnus, selon convention tarifaire, sur l’ensemble de la Suisse. Les prestations pour des dommages dentaires dus à un accident (uniquement si vous avez souscrit une assurance accident) en cas d’affection grave du système de la mastication ou de maladie grave.
Moyens auxiliaires
Les moyens auxiliaires qui sont médicalement nécessaires. Uniquement s’ils sont prescrits par un médecin selon l’ordonnance sur les moyens et appareils.
Transport
La prise en charge des frais de transport dans la limite de 50 % de la dépense et plafonné à CHF 500 par année.
La prise en charge des frais de sauvetage dans la limite de 50 % de la dépense et plafonné à CHF 5000
Traitement en cas d’urgence à l’étranger
Pour les pays de l’UE/AELE, les prestations remboursées selon le tarif social du pays de séjour.
Pour les autres pays, limitées à deux fois le montant selon le tarif suisse du canton de domicile
Grossesse
8 examens de contrôle, 7 avant l’accouchement et 1 après. 2 échographies. 3 consultations d’allaitement. Les cours de préparation à l’accouchement ou un entretien avec une sage-femme dans la limite de CHF 150 par année. La couverture intégrale des couts de l’accouchement à son domicile. La couverture dans une division commune des hôpitaux du canton de domicile qui sont répertoriés.
Cures balnéaires
Remboursement de CHF 10 par jour pendant une durée de 21 jours maximum par an. Uniquement pour les cures dans les établissement reconnus en Suisse et sur prescription médicale.
Établissements médico-sociaux
Prise en charge des coûts selon l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS.
Comment fonctionne l’assurance maladie de base (LAMal) ?
Toutes les caisses d’assurance maladie privées ont l’obligation d’accepter votre demande de souscription, il n’y a aucun filtre pour avoir une assurance maladie obligatoire (pas de questionnaire de santé par exemple).
Les différentes assurances maladie fonctionnent avec un système de franchise et de modèle différents qui permettent de limiter le cout mensuel de votre assurance de base.
Comment fonctionnent les franchises de l’assurance obligatoire des soins ?
Il existe généralement 6 niveaux de franchise pour les adultes et 7 niveaux de franchise différents pour les enfants, elles sont souvent les suivantes :
- Pour les adultes de CHF 300 à CHF 2500
- Pour les enfants de CHF 0 à CHF 600
Plus votre franchise est élevée, moins votre assurance maladie sera onéreuse.
Il faut toutefois garder à l’esprit que le montant de votre franchise restera à votre charge, il faut donc choisir une franchise en conséquence. Si vous avez de nombreux frais de santé il est donc conseillé de choisir une franchise basse.
Quels sont les différents modèles d’assurance maladie de base (LAMal) ?
Les différents modèles permettent également de faire baisser le cout de votre assurance, il faut tout de même noter qu’ils peuvent se révéler contraignants dans certains cas. Chaque caisse d’assurance maladie possède ses propres modèles, voici quelques exemples de modèles :
1. Le standard ou libre choix du médeci
Ce modèle d’assurance-maladie de base vous permet de choisir librement et en tout temps votre médecin c'est donc le modèle le moins contraignant.
2. Le médecin de famille
Vous devez choisir librement votre médecin de famille et faire appel à lui avant toute consultation.
3. Le modèle HMO
vous avez l’obligation de contacter en premier lieu un médecin au sein de votre centre de santé HMO, sauf en cas d’urgence.
4. La télémédecine
en cas de besoin, vous appelez toujours dans un premier temps le centre de télémédecine qui pourra vous orienter si nécessaire vers d’autre médecins.